Forward Surgical Teams der US Army
Erhöhte Überlebenschance im Irak-Krieg
Die US Army hat in der Sanitätsversorgung die Umsetzung der Lehren aus dem Golf-Krieg geschafft. Durch die Bereitstellung mobiler, leistungsfähiger Schockraum-Elemente zusammen mit den Forward Surgical Teams wurde die Überlebenswahrscheinlichkeit nach einer Verwundung im Irak-Krieg auf bisher unerreichte Werte gesteigert.
Unbeachtet von der Öffentlichkeit, spielt sich derzeit im Irak-Krieg eine stille Revolution in der Militärmedizin ab. Diese könnte die Regeln der Versorgung von verwundeten Soldaten grundlegend erneuern. Der Einsatz neuartiger Forward Surgical Teams (FST) hat jedenfalls zu einer bedeutenden Erhöhung der Überlebenswahrscheinlichkeit nach einer Verwundung am Gefechtsfeld geführt.
Nach dem Golf-Krieg (1990 bis 1991) hat die US Army die Organisation der Sanitätsversorgung grundlegend geändert, als sich herausgestellt hatte, dass sich an der Überlebensrate der Verwundeten seit dem Korea-Krieg (1950 bis 1953) nichts geändert hatte. Sie lag immer noch bei nur etwa 75 Prozent. Das heißt mit anderen Worten: Einer von vier verwundeten Soldaten starb an seinen Verletzungen, und das war der US Army zu viel.
Die Änderungen nach dem Golf-Krieg betrafen vor allem die Schaffung mobiler, schnell einsatzfähiger San-Elemente. Diese so genannten Forward Surgical Teams - vergleichbar mit einem Team eines Schockraumes in einem zivilen Schwerpunktkrankenhaus, kümmern sich ausschließlich um die medizinische Versorgung der Schwer- und Schwerstverletzten. Leicht- und Mittelschwerverletzte werden weiterhin im Mobile Army Surgical Hospital (MASH), einem Feldspital der Korpsebene (Role/Echelon II) versorgt. Die FST sind zur San-Schwergewichtsbildung in der Regel auf Korpsebene strukturiert, und verstärken die regulären Sanitätskompanien (SanKp) in den Divisionen oder Brigaden der US Army. FST werden generell sehr weit vorne eingesetzt, etwa drei bis fünf Kilometer hinter der kämpfenden Truppe im Versorgungsraum des Regiments oder der Brigade. Im Gegensatz dazu sehen österreichische Einsatzgrundsätze vor, San-Elemente außerhalb der Versorgungsräume zu disponieren. Auftrag der FST ist es, Verbände in Regiments- oder Brigadestärke im Gefecht sanitätsdienstlich zu unterstützen.
Folgende Voraussetzungen für einen erfolgreichen Einsatz eines FST werden von Seiten der US Army als notwendig erachtet:
- die Lufthoheit über dem Einsatzraum; - die Beherrschung und die Kontrolle der zentralen Bewegungslinien; - die Errichtung eines Combat Support Hospitals (CSH) auf der Ebene der Korps.
Ausrüstung und Organisation der Forward Surgical Teams
Ein FST umfasst meist 20 Soldaten (vier Chirurgen, zwei Anästhesisten, drei diplomierte Krankenpfleger, Sanitäter und anderes Personal). Sie sind auf sechs "Humvees" (leichte geländegängige Lastkraftwagen) verteilt und daher hoch mobil. Die volle Arbeitsfähigkeit ist innerhalb von 60 Minuten (!) gegeben, einer im internationalen Vergleich extrem kurzen Zeit. Die FST errichten ihre Basis in drei Drash-Zelten (etwa 80 m²), wobei alle Ausrüstungs- und Versorgungsgüter in fünf Rucksäcken untergebracht sind, und zwar für die Bereiche:
- Anästhesie; - Unfallchirurgie; - Intensivmedizin; - Allgemeinchirurgie; - OP-Material.
FST verfügen über zwei OP-Tische und vier Beatmungsplätze (Intensivbehandlungsplätze) mit den dazu gehörigen Intensivbeatmungsgeräten, wobei der Sauerstoff nicht wie sonst üblich aus Sauerstoffflaschen kommt, sondern durch O2-Anreicherungsgeräte aus der Atmosphäre gewonnen wird. Dadurch kann eine deutliche Reduktion der Transportmasse erreicht werden.
Die Kapazität der FST sieht vor, maximal 42 schwerverletzte Patienten innerhalb von 72 Stunden versorgen zu können - mit einer maximal sechsstündigen postoperativen Intensivbehandlungszeit. Ist diese Kapazitätsgrenze erreicht, werden die FST abgelöst und wieder zum CSH, einem großen 250-Betten-Feldspital (Role/Echelon III), oder zu einer Sanitätsbrigade (SanBrig) zurückbeordert und versorgungsmäßig wieder aufgefüllt. Das FST-Personal erhält eine mehrtägige Dienstfreistellung.
Nach der Versorgung durch die FST werden die Patienten ausschließlich im Lufttransport mittels Hubschrauber in eines der beiden im Irak stationierten CSHs gebracht, das alle Fachrichtungen und medizinischen Einrichtungen eines zivilen Schwerpunktunfallkrankenhauses aufweist und die höchste medizinische Ebene im militärischen Operationsgebiet (Combat Theater) darstellt. CSHs sind ebenfalls luftverlastfähig und mobil und nach Entladung innerhalb von 24 bis 48 Stunden einsatzbereit. Patienten verbleiben im CSH maximal drei Tage, bevor sie in ein Krankenhaus der Stufe IV (Role/Echelon IV) transferiert werden. Meistens werden im Irak-Krieg verletzte US-Soldaten, die nicht innerhalb von sieben Tagen wieder zu ihrer Einheit zurückkehren können, ins medizinische Zentrum nach Landstuhl in Deutschland gebracht. Sollte der absehbare Ausfall länger als 30 Tage dauern, werden verletzte US-Soldaten direkt vom Irak in die USA geflogen und entweder in das berühmte Walter-Reed-Hospital (Washington, D.C.) oder ans Brooke Army Medical Center (Fort Sam Houston, Texas) überstellt.
Prinzipien der medizinischen Versorgung
Vom medizinischen Standpunkt interessant ist der völlige Verzicht auf ein konventionelles Röntgengerät: Knochenbrüche werden ausschließlich manuell ertastet und sofort mittels eines so genannten "Fixateur externe" in korrekter Achsenlage ruhig gestellt.
Auch ohne konventionelle Röntgenausstattung sind die FST sehr gut ausgerüstet:
- mit einem tragbaren Ultraschallgerät zur Erkennung von Bauchverletzungen wie Leber- und Milzruptur; - mit einem tragbaren Blutgasanalysegerät, das innerhalb von wenigen Minuten einen Überblick über die wichtigsten Stoffwechselparameter liefern kann; - mit Transportmonitoren, die die Kreislaufwerte der Patienten aufzeichnen; - weiters verfügen alle FST über 20 Blutkonserven der Blutgruppe 0 negativ (Universalspender), um bei Bedarf sofort mit einer Bluttransfusion beginnen zu können, ohne auf ein Auskreuzen der Blutkonserven warten zu müssen.
Revolutionär sind auch die grundlegenden Prinzipien der chirurgischen Versorgung: Keine Operation darf länger als zwei Stunden dauern, um eine massive Auskühlung und ein damit sonst wahrscheinlich tödliches Gerinnungsversagen zu verhindern. Verletzungen werden nicht endversorgt, sondern Ziel ist die so genannte "Damage Control":
- Blutungen werden gestoppt; - blutende Gefäße unterbunden; - Leberverletzungen abtamponiert (mit Tüchern abgestopft); - Darmverletzungen geklammert; - Wunden werden intensiv gespült, aber nicht verschlossen.
Häufig kommt es sogar vor, dass Patienten mit offenem Bauch - mit Tüchern abgedeckt - im künstlichen Tiefschlaf per Hubschraubertransport ins CSH transportiert werden. Dort findet dann die weitere chirurgische Versorgung statt. Aufgrund dieses revolutionären Konzeptes überleben Soldaten nun Verletzungen, die noch vor 15 Jahren im Golf-Krieg tödlich gewesen wären.
Wo vor wenigen Jahren noch penetrierende Schussverletzungen das Bild beherrschten, hat sich heute das Verletzungsmuster völlig geändert. Mittlerweile beherrschen schwerste, durch Minen und Straßenbomben ("Improvised Explosive Devices") ausgelöste Extremitätenverletzungen den Alltag der FST. Durch den konsequenten Einsatz der Kevlar-Schutzwesten ist die Anzahl schwerer Rumpfverletzungen deutlich gesunken, dadurch wurden plötzlich Explosionen überlebbar, die ohne Schutzausrüstung sofort tödlich gewesen wären. Als Folge wurden die Ärzte der FST nun mit schwersten Gliedmaßenverletzungen konfrontiert, die sie in früheren Kriegen nicht zu sehen bekamen. Zerfetzte Arme, beinahe abgetrennte Beine, schwerste Weichteilverletzungen und erblindete Soldaten stellten die FST vor neue Herausforderungen. Diese Verletzungen führten auch zu einer viel höheren Anzahl an Amputationen und nachfolgender dauernder Invalidität. Die US Army reagierte darauf mit der Herstellung neuer Schutzwesten, die zusätzlich die verwundbare Achselregion besser schützen und weiters mit der Tragepflicht von Kampfbrillen, was die Anzahl der Erblindungen im Irak-Krieg drastisch reduzierte.
Ausbildung der FST
Revolutionär ist auch die Ausbildung der FST. Vor einer Verlegung in den Einsatzraum trainieren die Team-Mitglieder mehrere Wochen gemeinsam an einem unfallchirurgischen Schwerpunktspital (Level I Trauma Center) in den USA, um gemeinsam die Abläufe der Patientenversorgung zu perfektionieren. Die meisten Team-Angehörigen haben vor dem Einsatz zu wenig praktische Erfahrung in der Behandlung Schwerverletzter und können so ihr Wissen in einem zivilen Spital in den USA auffrischen und in ihrem Organisationselement üben. Die Basis für die medizinische Versorgung der verwundeten Patienten ist das so genannte Advanced Trauma Life Support-Protokoll (ATLS-Protokoll), das allen FST in einem einwöchigen Kurs vermittelt wird und einen international anerkannten Standard der Versorgung Schwerverletzter bietet. Natürlich wirkt sich die im Vergleich zu Europa extrem hohe Anzahl der in den meisten zivilen Krankenhäusern der USA zu behandelnden Schussverletzungen förderlich für das einsatznahe Training der FST aus.
Probleme bei der Implementierung der FST
In der Anfangszeit, kurz nach der Einführung des FST-Konzeptes, gab es in der US Army noch größere Widerstände, die aber mittlerweile beinahe alle beseitigt sind. Ärzte auf allen Ebenen versuchten, ihre Patienten definitiv zu behandeln und behielten sie deshalb viel zu lange in ihren Einrichtungen, bevor sie die Patienten an eine übergeordnete Sanitätseinrichtung weitertransferierten. Am Anfang des Irak-Kriegs betrug die durchschnittliche Verweildauer eines verwundeten Soldaten im Einsatzgebiet, bevor er in die USA ausgeflogen wurde, noch acht Tage (Vietnam-Krieg: 45 Tage) - jetzt sind es weniger als vier Tage.
Was ist das Ergebnis der radikalen Umstellungen im militärmedizinischen Bereich der US Army? Eine extrem hohe Wertschätzung der Sanitäter und Ärzte durch die eigenen Kameraden und das Wissen, dass im Ernstfall jemand zur Stelle ist, der einem das Leben retten kann. Viele Verwundete berichten von Szenen, in denen das Sanitätspersonal bis zur Selbstaufgabe gekämpft, tief empfundenes Mitgefühl mit den verwundeten Kameraden gezeigt und das Leben des Kameraden vor das eigene gestellt hat.
Bericht eines verwundeten Soldaten: "I was lucky that day that I was riding with my medic! The medic had ruptured eardrums from the blast of a land mine, yet he extracted me from my vehicle, stopped my bleeding, carried me to another vehicle, and drove me to the combat support hospital. Before the transport, we were continued to be attacked by small-arms fire, but a second medic came forward, laid his body in front of us and returned fire."
Zusammenfassung und Ausblick
Die US Army hat es in der San-Versorgung geschafft, durch konsequente Umsetzung der Lehren aus dem Golf-Krieg sowie durch Entwicklung und Bereitstellung hochmobiler, leistungsfähiger Schockraum-Elemente mit den Forward Surgical Teams, die Überlebenswahrscheinlichkeit ihrer Soldaten im Irak-Krieg nach einer Verwundung auf bisher unerreichte Werte zu steigern. Für das Österreichische Bundesheer welches künftig den Einsatz von bis zu brigadestarken Kräften im vollen Spektrum der Petersberg-Aufgaben zu bewältigen haben wird, sollte dieses US-Konzept Vorbild sein. Das Vertrauen der Soldaten, im Falle einer Verwundung mit der bestmöglichen Sanitätsversorgung rechnen zu können, muss als wesentlicher Motivator für die Auftragserfüllung gesehen werden.
___________________________________ __________________________________ Autor: Hauptmann Arzt Univ. Prof. Dr. med. Peter Nagele, Jahrgang 1971, Facharzt für Anästhesie und Intensivmedizin am Allgemeinen Krankenhaus Wien, Notarzt; 1989 Einjährig Freiwilliger San-Logistik, 1992 Umschulung zum Panzerkommandanten, Zugskommandant, Stellvertretender Jagdpanzerkompaniekommandant Jagdpanzerbataillon 7/Aufklärungsregiment 2/Aufklärungsbataillon 2; 2003 Abschluss der Ausbildung zum Offizier des militärmedizinischen Dienstes, ab 2004 Verwendung als stellvertretender Bataillonsarzt AufklB2; derzeit als Gastprofessor mit dem Schwerpunkt Unfallanästhesie an der Washington University School of Medicine, St. Louis, USA.